– Una disamina sulle infezioni ospedaliere dette nosocomiali e sulle problematiche connesse
Le infezioni nosocomiali o ospedaliere
In particolare sulla possibilità di reclamare un congruo risarcimento danni.
Alla luce delle più recenti pronunzie giurisprudenziali della Cassazione ed in particolare della recentissima sentenza n. 6386 del 3.3.2023 è necessario tornare sull’argomento per commentare gli importanti principi dettati dalla suprema Corte.
Cosa è una infezione nosocomiale – Torna all’indice ^
Il paziente, ricoverato per ricevere cure mediche di vario tipo, entra in Ospedale sostanzialmente sano contraendo la patologia nella struttura ospedaliera o nella residenza sanitaria assistita (RSA).
Alcuni esempi di infezioni nosocomiali – Torna all’indice ^
Alcune tipiche malattie da contagio ospedaliero:
- Infezioni urinarie; Batterio tipico acquisito in ospedale Klebsiella multi resistente;
- Infezioni del sito chirurgico ossia nella parte dove viene eseguita l’operazione; l’infezione è solitamente acquisita durante l’intervento stesso;
- Polmonite nosocomiale;
- Batteriemia nosocomiale; grado di mortalità elevato (più del 50% per alcuni microrganismi); malattie tipiche di questo gruppo: Staphylococcus coagulasi negativi multiresistenti e Candida spp.
- Cute e tessuti molli: discontinuità dolorose (ulcere, ustioni e piaghe da decubito) favoriscono la colonizzazione batterica e possono costituire il punto di formazione di infezioni sistemiche;
- La gastroenterite è la più frequente causa di infezione nosocomiale nei bambini, ove il rotavirus rappresenta il patogeno principale; il Clostridium difficile è la maggior causa di gastroenterite negli adulti nei paesi industrializzati;
- Sinusiti ed altre infezioni enteriche, infezioni dell’occhio e della congiuntiva;
- Endometriti ed altre infezioni degli organi riproduttivi successive alla nascita;
- Virus: molti virus possono essere trasmessi in ospedale: i virus dell’epatite B e C (trasfusione, dialisi, iniezione, endoscopia), il virus respiratorio sinciziale (RSV) , il rotavirus, ed enterovirus (trasmessi per contatto mano bocca e per via oro-fecale). Possono essere trasmessi anche altri virus quali: citomegalovirus, HIV, Ebola, virus influenzali e herpes simplex virus e varicellazoster.
Le infezioni ospedaliere: responsabilità errore medico e risarcimento danni – Torna all’indice ^
Con sempre maggiore ed allarmante frequenza, numerosi pazienti contraggono le infezioni nosocomiali.
Si tratta, purtroppo, di patologie spesso gravi e resistenti ai trattamenti che, anche quando non portano al decesso, incidono negativamente ed in modo permanente sullo stato di salute del paziente, sullo stile di vita.
Numerose sono le sentenze scaturite dalle richieste di risarcimento danni.
Si segnalano alcune sentenze particolarmente interessanti:
riguarda paziente che ha contratto “infezione da Klebsiella Pneumoniae Multiresistente, da cui risulta tutt’ora affetto, in occasione del ricovero dello stesso”.
La sentenza in commento è particolarmente interessante in alcuni passaggi e reca la condanna al risarcimento dell’Azienda Ospedaliera convenuta colpevole di “deficit diagnostici, in termini di mancanza di urinocoltura con antibiogramma, previsto, invece, come necessario ai fini dell’inquadramento diagnostico del paziente affetto dal calcolosi renale, risultando, altresì, generica la scheda infermieristica del blocco operatorio, circa la sterilità degli strumenti, così come la somministrazione, di prassi, di copertura antibiotica, in relazione alla mancata indicazione delle prassi di sterilizzazione e disinfezione generale, mancando, inoltre, linee guida della Direzione Sanitaria e del Comitato infezioni ospedaliere circa l’infezione de qua, di particolare gravità”;
La sentenza ha ad ad oggetto la richiesta di risarcimento danni da parte dei familiari di una paziente deceduta a causa di una infezione ospedaliera; nel caso trattato una fascite necrotizzante.
Anche in questo caso la struttura sanitaria è stata condannata al risarcimento; in particolare così ha statuito il Giudice adito:
“1) Accoglie la domanda degli attori e per l’effetto condanna l’Azienda Ospedaliera ____________________________ al pagamento della somma di € 340.968,00 in favore di ________________, di € 293.930,00 in favore di _________________; di € 293.930,00 in favore di ______________________ e di € 82.309,00 a __________________ in favore della figlia minore _____________________, oltre interessi legali dalla pubblicazione al saldo;
2) condanna l’Azienda Ospedaliera ___________________ al pagamento delle spese di lite in favore degli attori che liquida per le varie fasi processuali in € 20.000,00 per esborsi ed € 1.500,00 per spese oltre accessori come per legge, da distrarsi; 3) pone le spese di Ctu definitivamente a carico dell’ l’Azienda Ospedaliera ____________”;.
avente ad oggetto la richiesta di risarcimento danni da parte dei familiari di una paziente deceduta a causa di una infezione ospedaliera; nel caso trattato una fascite necrotizzante. Anche in questo caso la struttura sanitaria è stata condannata al risarcimento; in particolare così ha statuito il Giudice adito:
“1) Accoglie la domanda degli attori e per l’effetto condanna l’Azienda Ospedaliera ____________________________ al pagamento della somma di € 340.968,00 in favore di ________________, di € 293.930,00 in favore di _________________; di € 293.930,00 in favore di ______________________ e di € 82.309,00 a __________________ in favore della figlia minore _____________________, oltre interessi legali dalla pubblicazione al saldo;
2) condanna l’Azienda Ospedaliera ___________________ al pagamento delle spese di lite in favore degli attori che liquida per le varie fasi processuali in € 20.000,00 per esborsi ed € 1.500,00 per spese oltre accessori come per legge, da distrarsi; 3) pone le spese di Ctu definitivamente a carico dell’ Azienda Ospedaliera ____________”;
TRIBUNALE di ROMA SEZIONE Sez. XIII° N. RG. 37466-12 avente ad oggetto la richiesta di risarcimento danni promossa da una paziente che ”a causa e durante il ricovero (contraeva ndr.) una infezione (peri-protesica) ospedaliera. Tale infezione ha causato gravi problemi alla paziente, che ha subito successivi interventi in particolare per la rimozione della protesi e la revisione della stessa”.
La sentenza in commento è particolarmente interessante in alcuni passaggi ove statuisce: “il nosocomio avrebbe dovuto fornire la prova seria e rigorosa di aver fatto tutto il possibile per evitare l’insorgenza dell’infezione stessa.
In realtà l’_________ non ha affatto assolto all’onere che le incombeva, vale a dire di provare di avere posto in essere ogni cautela e precauzione, funzionale, strutturale e di metodo, al fine di realizzare e mantenere costante un’ ottimale sanificazione della struttura, dei locali, degli ambienti, dei mezzi e del personale addetto.
Solo se avesse soddisfatto a tale onere il giudice avrebbe potuto valutare la eventuale rilevanza, a favore del nosocomio, dell’essere l’infezione di cui trattasi una complicanza di tal genere di intervento (per inciso risulta documentalmente anche un deficit specifico di cautela laddove la paziente non è stata sottoposta, come elementare prudenza consigliava, nell’immediatezza dell’intervento chirurgico, a trattamento antibiotico preventivo).
L’____________ è pertanto soccombente in punto di responsabilità. Invero il nosocomio convenuto ha prodotto esclusivamente i protocolli di sterilizzazione relativi alla sala operatoria ed allo strumentario adottati presso l’____________.
Si tratta di difesa assolutamente e platealmente carente ed insufficiente. In primo luogo non essendo stato accertato in quale momento ed ambito del perimetro temporale e spaziale nel quale l’attrice è entrata nella sfera di azione della struttura ospedaliera sia stata contratta l’infezione, è del tutto riduttivo aver prodotto, come ha fatto l’________________, solo i protocolli di sterilizzazione relativi alla sala operatoria, potendo essere stata diffusa l’infezione in altro momento (rispetto all’intervento chirurgico) e luogo dell’ospedale (la C. è rimasta nell’ospedale dal 20 marzo al 10 aprile del 2008). In secondo luogo si tratta di protocolli astratti, nel senso di programmatici, mentre è mancata sia la prova sia la semplice allegazione di quali siano state in concreto le condotte poste in essere dall’Istituto per una efficace e consapevole opera di sanificazione (che implica, da parte del management ospedaliero a ciò deputato, ad esempio del Comitato per le I. O., del Risk Manager etc., l’adozione di tutta una serie di attenzioni e misure organizzative, effettive e non meramente burocratiche, come di seguito ben chiarito.)
Va ribadito, come più volte ricordato nei provvedimenti di questo giudice, che ben altro ci si deve e si può ragionevolmente attendere da un ospedale in materia di tutela contro il rischio di contrazione di infezioni (che peraltro non riguarda solo i pazienti ma anche il personale che vi lavora). In particolare il giudice ha più volte ricordato lo stato della scienza del settore al riguardo (che è precisamente ciò che si può e si deve esigere che sia attuato), predisponendo quello che può essere considerato una sorta di decalogo del buon Risk Manager”.
LA SENTENZA DELLA CASSAZIONE NR. 6386 del 3.3.2023 – Torna all’indice ^
In particolare, per gli Ermellini:
- in applicazione dei principi sul riparto dell’onere probatorio in materia di responsabilità sanitaria, secondo cui spetta al paziente provare il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre alla struttura sanitaria compete la prova di aver adempiuto esattamente la prestazione o la prova della causa imprevedibile ed inevitabile dell’ impossibilità dell’esatta esecuzione, con riferimento specifico alle infezioni nosocomiali, spetterà alla struttura provare:1) di aver adottato tutte le cautele prescritte dalle vigenti normative e dalle leges artis, al fine di prevenire l’insorgenza di patologie infettive;
2) di aver applicato i protocolli di prevenzione delle infezioni nel caso specifico. - gli oneri probatori gravanti sulle strutture sanitarie. A fronte della prova presuntiva della relativa contrazione delle infezioni in ambito ospedaliero, ed ai fini della dimostrazione di aver adottato, sul piano della prevenzione generale, tutte le misure utili alla prevenzione delle infezioni stesse – ed anche al fine di fornire al CTU la documentazione necessaria – gli oneri probatori gravanti sulla struttura sanitaria devono ritenersi, in linea generale:
- a) l’indicazione dei protocolli relativi alla disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali;
- b) l’indicazione delle modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria;
- c) l’indicazione delle forme di smaltimento dei rifiuti solidi e dei liquami;
- d) le caratteristiche della mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande;
- e) le modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti;
- f) la qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento;
- g) l’attivazione di un sistema di sorveglianza e di notifica;
- h) l’indicazione dei criteri di controllo e di limitazione dell’accesso ai visitatori;
- i) le procedure di controllo degli infortuni e delle malattie del personale e le profilassi vaccinali;
- j) l’indicazione del rapporto numerico tra personale e degenti;
- k) la sorveglianza basata sui dati microbiologici di laboratorio;
- l) la redazione di un report da parte delle direzioni dei reparti da comunicare alle direzioni sanitarie al fine di monitorare i germi patogeni-sentinella;
- m) l’indicazione dell’orario della effettiva esecuzione delle attività di prevenzione del rischio .
Oneri soggettivi – Torna all’indice ^
- Quanto agli oneri soggettivi, il dirigente apicale avrà l’obbligo di indicare le regole cautelari da adottarsi ed il potere-dovere di sorveglianza e di verifica (riunioni periodiche/visite periodiche), al pari del CIO; il direttore sanitario quello di attuarle, di organizzare gli aspetti igienico e tecnico-sanitari, di vigilare sulle indicazioni fornite (D.P.R. n. 128 del 1069, art. 5: obbligo di predisposizione di protocolli di sterilizzazione e sanificazione ambientale, gestione delle cartelle cliniche, vigilanza sui consensi informati); il dirigente di struttura complessa (l’ex primario), esecutore finale dei protocolli e delle linee guida, dovrà collaborare con gli specialisti microbiologo, infettivologo, epidemiologo, igienista, ed è responsabile per omessa assunzione di informazioni precise sulle iniziative di altri medici, o per omessa denuncia delle eventuali carenze ai responsabili.
Compiti del Medico Legale – Torna all’indice ^
- Quanto ai compiti del medico legale, questi indagherà sulla causalità tanto generale quanto specifica, da un lato escludendo, se del caso, la sufficienza delle indicazioni di carattere generale in ordine alla prevenzione del rischio clinico, dall’altro evitando di applicare meccanicamente il criterio del post hoc – propter hoc, esaminando la storia clinica del paziente, la natura e la qualità dei protocolli, le caratteristiche del micro organismo e la mappatura della flora microbica presente all’interno dei singoli reparti: al CTU andrebbe, pertanto, rivolto un quesito composito, specificamente indirizzato all’accertamento della relazione eziologica tra l’infezione e la degenza ospedaliera in relazione a situazioni:
- a) di mancanza o insufficienza di direttive generali in materia di prevenzione (responsabilità dei due direttori apicali e del CIO);
- b) di mancato rispetto di direttive adeguate e adeguatamente diffuse (responsabilità del primario e dei sanitari di reparto), di omessa informazione della possibile inadeguatezza della struttura per l’indisponibilità di strumenti essenziali (Cass. 6138/2000; Cass. 14638/2004), di ricovero non sorretto da alcuna esigenza di diagnosi e cura ed associato ad un trattamento non appropriato (C. app. Milano 369/2006).
Domande frequenti – Torna all’indice ^
Che cosa sono le infezioni nosocomiali?
Ogni anno, in Italia, le infezioni nosocomiali colpiscono numerosi pazienti, causando danni alla loro salute e aggravando la situazione economica delle famiglie.
Per prevenire le infezioni nosocomiali è necessario garantire l’igiene ospedaliera adeguata e l’uso corretto dei dispositivi medici.
Che cosa si intende per infezioni correlate all'assistenza?
Si tratta di infezioni che si sviluppano durante un periodo di cura in un ambiente sanitario e che non erano presenti al momento dell’ammissione.
La prevenzione delle ICA è fondamentale per la salute e il benessere dei pazienti ricoverati ed è un obiettivo prioritario nella pratica clinica moderna. Per raggiungere questo obiettivo, è necessaria un’impegno costante da parte di tutte le persone coinvolte nell’assistenza al paziente, dal personale medico a quello non medico.
Che vuol dire nosocomiali?
Queste infezioni possono mettere a rischio la salute e la vita delle persone più deboli, come i bambini, gli anziani, le persone con malattie croniche o con un sistema immunitario indebolito.
La prevenzione delle infezioni nosocomiali è fondamentale per proteggere la salute della popolazione. Le misure di prevenzione più importanti sono: l’igiene delle mani, l’uso appropriato degli antibiotici e l’uso corretto della tecnologia medica.
Come si chiamano le infezioni contratte in ospedale?
Si tratta di condizioni potenzialmente pericolose per la vita, ma fortunatamente possono essere prevenute con l’igiene e le misure di sicurezza adeguate.
Come evitare infezioni nosocomiali?
La prima cosa da fare è lavarsi accuratamente le mani con acqua calda e sapone o disinfettante per le mani prima di toccare il paziente o qualsiasi strumento medico. Si consiglia inoltre di indossare guanti monouso se si prevede di entrare in contatto con l’ambiente clinico del paziente.
Inoltre, assicurarsi che tutte le attrezzature siano pulite e disinfettate in modo adeguato prima e dopo l’uso è un’altra buona pratica da seguire. Questo include anche il trattamento di tutti gli strumenti medici come aghi, siringhe, stetoscopi e altri dispositivi utilizzati su un paziente
Qual è il maggior veicolo delle infezioni ospedaliere?
I germi possono essere trasmessi attraverso l’uso di strumenti non sterilizzati, come aghi, siringhe e altri dispositivi medici.
La mancanza di pratiche igieniche adeguate come la pulizia delle mani può anche contribuire alla diffusione delle infezioni ospedaliere.
La conoscenza delle buone pratiche igieniche può aiutare a prevenire la diffusione delle infezioni ospedaliere e salvare molte vite.
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