Le infezioni nosocomiali o ospedaliere

Alla luce delle più recenti pronunzie giurisprudenziali della Cassazione ed in particolare della recentissima sentenza n. 6386 del 3.3.2023 è necessario tornare sull’argomento per commentare gli importanti principi dettati dalla suprema Corte.

Il paziente, ricoverato per ricevere cure mediche di vario tipo, entra in Ospedale sostanzialmente sano  contraendo la patologia nella struttura ospedaliera o nella residenza sanitaria assistita (RSA).

Alcune tipiche malattie da contagio ospedaliero:

• Infezioni urinarie; Batterio tipico acquisito in ospedale Klebsiella multi resistente;
• Infezioni del sito chirurgico ossia nella parte dove viene eseguita l’operazione; l’infezione è solitamente acquisita durante l’intervento stesso;
• Polmonite nosocomiale;
• Batteriemia nosocomiale; grado di mortalità elevato  (più del 50% per alcuni microrganismi); malattie tipiche di questo gruppo: Staphylococcus coagulasi negativi multiresistenti  e Candida spp.
• Cute e tessuti molli: discontinuità dolorose (ulcere, ustioni e piaghe da decubito) favoriscono la colonizzazione batterica e possono costituire il punto di formazione di infezioni sistemiche;
• La gastroenterite è la più frequente causa di infezione nosocomiale nei bambini, ove il rotavirus rappresenta il patogeno principale; il Clostridium difficile è la maggior causa di gastroenterite negli adulti nei paesi industrializzati;
• Sinusiti ed altre infezioni enteriche, infezioni dell’occhio e della congiuntiva;
• Endometriti ed altre infezioni degli organi riproduttivi successive alla nascita;
• Virus: molti virus possono essere trasmessi in ospedale: i virus dell’epatite B e C (trasfusione, dialisi, iniezione, endoscopia), il virus respiratorio sinciziale (RSV) , il rotavirus, ed enterovirus (trasmessi per contatto mano bocca e per via oro-fecale). Possono essere trasmessi anche altri virus quali: citomegalovirus, HIV, Ebola, virus influenzali e herpes simplex virus e varicellazoster.

Con sempre maggiore ed allarmante frequenza, numerosi pazienti contraggono le infezioni nosocomiali.

Si tratta, purtroppo, di patologie spesso gravi e resistenti ai trattamenti che, anche quando non portano al decesso,  incidono negativamente ed in modo permanente sullo stato di salute del paziente, sullo stile di vita.

Numerose sono le sentenze scaturite dalle richieste di risarcimento danni.

Si segnalano alcune sentenze particolarmente interessanti:

La sentenza ha ad ad oggetto la richiesta di risarcimento danni da parte dei familiari di una paziente deceduta a causa di una infezione ospedaliera; nel caso trattato una fascite necrotizzante.

Anche in questo caso la struttura sanitaria è stata condannata al risarcimento; in particolare così ha statuito il Giudice adito:

“1) Accoglie la domanda degli attori e per l’effetto condanna l’Azienda Ospedaliera ____________________________ al pagamento della somma di € 340.968,00 in favore di ________________, di € 293.930,00 in favore di _________________; di € 293.930,00 in favore di ______________________ e di € 82.309,00 a __________________ in favore della figlia minore _____________________, oltre interessi legali dalla pubblicazione al saldo;

2) condanna l’Azienda Ospedaliera ___________________ al pagamento delle spese di lite in favore degli attori che liquida per le varie fasi processuali in € 20.000,00 per esborsi ed € 1.500,00 per spese oltre accessori come per legge, da distrarsi; 3) pone le spese di Ctu definitivamente a carico dell’ l’Azienda Ospedaliera ____________”;.

In particolare, per gli Ermellini:

• in applicazione dei principi sul riparto dell’onere probatorio in materia di responsabilità sanitaria, secondo cui spetta al paziente provare il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre alla struttura sanitaria compete la prova di aver adempiuto esattamente la prestazione o la prova della causa imprevedibile ed inevitabile dell’ impossibilità dell’esatta esecuzione, con riferimento specifico alle infezioni nosocomiali, spetterà alla struttura provare:1) di aver adottato tutte le cautele prescritte dalle vigenti normative e dalle leges artis, al fine di prevenire l’insorgenza di patologie infettive;
  2) di aver applicato i protocolli di prevenzione delle infezioni nel caso specifico.

   

• gli oneri probatori gravanti sulle strutture sanitarie. A fronte della prova presuntiva della relativa contrazione delle infezioni in ambito ospedaliero, ed ai fini della dimostrazione di aver adottato, sul piano della prevenzione generale, tutte le misure utili alla prevenzione delle infezioni stesse – ed anche al fine di fornire al CTU la documentazione necessaria – gli oneri probatori gravanti sulla struttura sanitaria devono ritenersi, in linea generale:
  • a) l’indicazione dei protocolli relativi alla disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali;
  • b) l’indicazione delle modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria;
  • c) l’indicazione delle forme di smaltimento dei rifiuti solidi e dei liquami;
  • d) le caratteristiche della mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande;
  • e) le modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti;
  • f) la qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento;
  • g) l’attivazione di un sistema di sorveglianza e di notifica;
  • h) l’indicazione dei criteri di controllo e di limitazione dell’accesso ai visitatori;
  • i) le procedure di controllo degli infortuni e delle malattie del personale e le profilassi vaccinali;
  • j) l’indicazione del rapporto numerico tra personale e degenti;
  • k) la sorveglianza basata sui dati microbiologici di laboratorio;
  • l) la redazione di un report da parte delle direzioni dei reparti da comunicare alle direzioni sanitarie al fine di monitorare i germi patogeni-sentinella;
  • m) l’indicazione dell’orario della effettiva esecuzione delle attività di prevenzione del rischio .

• Quanto agli oneri soggettivi, il dirigente apicale avrà l’obbligo di indicare le regole cautelari da adottarsi ed il potere-dovere di sorveglianza e di verifica (riunioni periodiche/visite periodiche), al pari del CIO; il direttore sanitario quello di attuarle, di organizzare gli aspetti igienico e tecnico-sanitari, di vigilare sulle indicazioni fornite (D.P.R. n. 128 del 1069, art. 5: obbligo di predisposizione di protocolli di sterilizzazione e sanificazione ambientale, gestione delle cartelle cliniche, vigilanza sui consensi informati); il dirigente di struttura complessa (l’ex primario), esecutore finale dei protocolli e delle linee guida, dovrà collaborare con gli specialisti microbiologo, infettivologo, epidemiologo, igienista, ed è responsabile per omessa assunzione di informazioni precise sulle iniziative di altri medici, o per omessa denuncia delle eventuali carenze ai responsabili.
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• Quanto ai compiti del medico legale, questi indagherà sulla causalità tanto generale quanto specifica, da un lato escludendo, se del caso, la sufficienza delle indicazioni di carattere generale in ordine alla prevenzione del rischio clinico, dall’altro evitando di applicare meccanicamente il criterio del post hoc – propter hoc, esaminando la storia clinica del paziente, la natura e la qualità dei protocolli, le caratteristiche del micro organismo e la mappatura della flora microbica presente all’interno dei singoli reparti: al CTU andrebbe, pertanto, rivolto un quesito composito, specificamente indirizzato all’accertamento della relazione eziologica tra l’infezione e la degenza ospedaliera in relazione a situazioni:
  
  • a) di mancanza o insufficienza di direttive generali in materia di prevenzione (responsabilità dei due direttori apicali e del CIO);
  • b) di mancato rispetto di direttive adeguate e adeguatamente diffuse (responsabilità del primario e dei sanitari di reparto), di omessa informazione della possibile inadeguatezza della struttura per l’indisponibilità di strumenti essenziali (Cass. 6138/2000; Cass. 14638/2004), di ricovero non sorretto da alcuna esigenza di diagnosi e cura ed associato ad un trattamento non appropriato (C. app. Milano 369/2006).

Avv. Antonio Polenzani / Avv. Elisa Brizzi